Al Comune di SANT’AGNELLO 
					  Settore/Servizio _____________________________________
___________________________

OGGETTO:	Dichiarazione di inizio attività per somministrazione di alimenti/bevande, non soggetta a limite numerico, ai sensi dell'art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241, sostituito dall'art. 3, comma 1, del D.L. 14-3-2005, n. 35 (L. n. 80/2005) e dell'art. 3, comma 6, della legge 25 agosto 1991, n. 287.

	Io sottoscritt___ ______________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241, sostituito dall'art. 3, comma 1, del D.L.14-3-2005, n. 35 (L. n. 80/2005) e dell'art. 3, comma 6, della legge 25 agosto 1991, n. 287
D I C H I A R O
che_____________________________________________________________________________, ne___ local___ sit___ in via/piazza ___________________________________________ n. ______ darò inizio all'attività(1) _______________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
	In merito, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia(art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445), dichiaro(2):
 	di essere: 
	nat___ a ____________________________________ (prov. _________) il __________________
	residente a _____________________________________________________ (prov. _________)
	in via _____________________________ n. ______ cittadin___ _________________________;
 	di essere in possesso del seguente codice fiscale/partita I.V.A.: __________________________; 
 	di essere(3) ______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________;
 	di avere la disponibilità de___ local___ con superficie di mq. ________, a titolo di _____________
	______________________________________________________________________________;
 	di essere iscritto _________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________;
 	di essere iscritto al registro imprese presso la Camera di Commercio di ______________________
	al n. ________ in data _____________________;
 	di essere in possesso, per i locali d'esercizio, di autorizzazione sanitaria n. _____ del __________;
 	che i___ local___ dove si intende esercitare l'attività possied_____ i requisiti di usabilità previsti dalla vigente normativa;
 	di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18-6-1931, n. 773 e negli artt. 1 e 3 della L. 27-12-1956, n. 1423 e cioè:
	–	di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo;
	–	di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
	–	di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona condotta;
	–	di aver adempiuto all'istruzione elementare dei propri figli;
		ovvero:
		 di essere celibe/nubile;
		 di essere coniugato senza prole;
		 di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti ancora a frequentare la scuola;
 	che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31-05-1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni;
 	di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare dal(4) ___________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________;
 	(5) _____________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________      
     ______________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
		Alla presente allega(2)
 	Planimetria relativa ai locali redatta da tenico iscritto all'albo professionale;
  ______________________________________________________________________________
  ______________________________________________________________________________
  ______________________________________________________________________________

		 SANT’AGNELLO , lì ______________________		

	____________________________________
									FIRMA DEL DENUNCIANTE

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _________________
____________________________________________ 

Data ________________
           	                                                                          __________________________
			              IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _____________________ n. ____________
rilasciato da _________________________________ _____________________ in data ________________
Data________________
	                                ________________________
                    		     FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.

(1) 	Precisare la tipologia dell'attività cui si da inizio, specificandone caratteristiche e denominazione.
(2)  Contrassegnare e completare i casi che ricorrono.
(3)  Specificare: “legale rappresentante” od altra qualità, precisando la persona giuridica rappresentata, la sua sede legale e relativo codice fiscale.
(4)	Precisare gli estremi della normativa speciale che prevede particolari prescrizioni.
(5)	Riportare altre indicazioni relative alla sussistenza di presupposti e/o requisiti necessari allo svolgimento dell'attività ovvero autocertificare l'esperimento di prove destinate, ove previste, ad attestare l'esistenza di presupposti e requisiti di legge che non comportino valutazioni tecniche discrezionali. 

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società)

Cognome _______________________________ Nome ________________________________
C.F.   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza __________________________________
Luogo di nascita: Stato _______________ Provincia __________ Comune _________________
Residenza:	Provincia _______________________ Comune ___________________________
			Via/Piazza ___________________________ N. _______ C.A.P. ______________
D I C H I A R A :
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
		Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445).

Data ________________________		
	__________________________________
								       FIRMA DEL DICHIARANTE	

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _________________
____________________________________________ 

Data ________________
           	                                                                          __________________________
			              IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _____________________ n. ____________
rilasciato da _________________________________ _____________________ in data ________________
Data________________
	                                ________________________
                    		     FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

Cognome _______________________________ Nome ________________________________
C.F.   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza __________________________________
Luogo di nascita: Stato _______________ Provincia __________ Comune _________________
Residenza:	Provincia _______________________ Comune ___________________________
			Via/Piazza ___________________________ N. _______ C.A.P. ______________
D I C H I A R A :
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
		Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445).

Data ________________________		
	__________________________________
								             FIRMA DEL DICHIARANTE

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _________________
____________________________________________ 

Data ________________
           	                                                                          __________________________
			              IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _____________________ n. ____________
rilasciato da _________________________________ _____________________ in data ________________
Data________________
	                                ________________________
                    		     FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ	

		Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445.
		La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. 
		Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.
		Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
		I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI	

		I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
		Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)	

		Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
		Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
		Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1.	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: _____________________________.
2.	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: ________________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
	3.	Il conferimento dei dati è facoltativo / obbligatorio ____________________________________ (se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.
	4.	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione
o
		i dati potranno essere / saranno comunicati a: ______________________________________
		o diffusi presso: _____________________________________________________________;
(Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed indicare, se presente, l'ambito di comunicazione e/o diffusione).
	5.	Il titolare del trattamento è: ______________________________________________________;
(Indicare la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare).
	6.	Il responsabile del trattamento (indicare almeno un responsabile, preferibilmente il soggetto eventualmente designato ai fini di cui all'articolo 13; indicare, inoltre, il sito della rete di comunicazione o le modalità attraverso le quali è altrimenti conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili) è ____________________.
	7.	Il rappresentante del titolare nel territorio dello Stato (se il titolare è stabilito nel territorio di un Paese non appartenente all'Unione europea e impiega, per il trattamento, mezzi situati nel territorio dello Stato anche diversi da quelli elettronici o comunque automatizzati, salvo che essi siano utilizzati solo ai fini di transito nel territorio dell'Unione europea) è _____________________________________.
	8.	Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.