Al Comune di SANT’AGNELLO
Settore/Servizio ________________________________
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OGGETTO:	Domanda di autorizzazione/licenza per l'esercizio dell'attività(1) ______________________
	____________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________,
	ai sensi dell'art. 20 della legge 7 agosto 1990, n. 241, sostituito dall'art. 3, comma 6-ter, D.L. 14 marzo 2005, n. 35 (L. n. 80/2005) e dell'art. 68 T.U.L.P.S..

Io sottoscritt___  _________________________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 20 della legge 7 agosto 1990, n. 241, sostituito dall'art. 3, comma 6-ter, D.L. 14 marzo 2005, n. 35 (L. n. 80/2005) e all'art. 68 T.U.L.P.S.
C H I E D O
il rilascio della licenza per l'esercizio dell'attività (1) ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________ a carattere(2) _____________________________________________________________________________
ne___ local___ sit___ in via/piazza __________________________________________________________
____________________________________________________________________________ n. ________,
con denominazione _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
In merito, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445), dichiaro(3):
	di essere: 
	nat___ a __________________________________________ (prov. _________) il __________________
	residente a ____________________________________________________________ (prov. _________)
	in via ___________________________________ n. ________ cittadin___ ________________________;
	di essere in possesso del seguente codice fiscale/partita I.V.A.: _________________________________; 
	di essere(4) ___________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________;
 	di avere la disponibilità de___ local___ con superficie di mq. ________, a titolo di(5) _________________
	____________________________________________________________________________________;
 	che i locali di cui sopra sono costituiti da(6) __________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________;
	di essere iscritto al registro imprese presso la Camera di Commercio di ___________________________
	al n. ________ in data ________________;
	di essere in possesso, per i locali d'esercizio, di autorizzazione sanitaria n. ________ del _____________;
	che i___ local___ dove si intende esercitare l'attività possied_____ i requisiti di usabilità previsti dalla vigente normativa;
	dichiara inoltre di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18-6-1931, n. 773 e negli artt. 1 e 3 della L. 27-12-1956, n. 1423 e cioè:
		di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo;
		di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
		di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona condotta;
		di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o gioco d'azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti;
	di aver adempiuto all'istruzione dei propri figli (scuola dell'obbligo):
		ovvero:
		 di essere celibe/nubile;
		 di essere coniugat___ senza prole;
		 di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti ancora a frequentare la scuola;
	che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31-05-1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni;
	di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare dal T.U. delle leggi di P.S. e dal relativo regolamento di esecuzione;
	(7) ___________________________________________________________________________________
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	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
Alla presente allega(3)
 	planimetria relativa ai locali redatta da tecnico iscritto all'albo professionale;
	(8) ___________________________________________________________________________________
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	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________

SANT’AGNELLO , lì ______________________
	_________________________________
								     FIRMA

L'autenticità delle firme è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _____________________
____________________________________________

Data ___________     __________________________
                                    IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________ n. ________________
rilasciato da _______________________________ ___________________ in data ________________

Data __________    _________________________
		      FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _____________________
____________________________________________

Data ___________     __________________________
                                    IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________ n. ________________
rilasciato da _______________________________ ___________________ in data ________________

Data __________    _________________________
		      FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(1)  Per dare in luogo pubblico o aperto al pubblico accademie varie, manifestazioni sportive in genere (corse di cavalli, campi di pattinaggio o tiro a volo e/o al piattello) ed altri simili trattenimenti ovvero per aprire ed esercitare circoli, scuole di ballo, sale di pubbliche audizioni, ecc..
(2)		Precisare se permanente, stagionale o temporanea.
(3)  Contrassegnare e completare i casi che ricorrono.
(4)  Specificare: “legale rappresentante” od altra qualità, precisando la persona giuridica rappresentata, la sua sede legale e relativo C.F./P. IVA.
(5)		Proprietario, affittuario ecc. o estremi del nulla osta per occupazione del suolo pubblico o privato, di cui è da allegare copia.
(6)		Se l'autorizzazione riguarda una piscina pubblica, indicare pure il numero delle eventuali cabine o spogliatori.
(7)  Riportare altre indicazioni relative alla sussistenza di presupposti e/o requisiti necessari allo svolgimento della attività. 
(8)		Eventuale verbale di verifica della sicurezza, solidità dei mezzi impiegati: verbale di sopralluogo per la solidità e sicurezza delle impalcature, nulla osta della S.I.A.E. - se dovuto; nulla osta della federazione medico sportiva italiana per l'espletamento di gare; quant'altro eventualmente richiesto.

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) 
INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società)

Cognome __________________________________ Nome ______________________________________
C.F.   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza ___________________________________________
Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia _______ Comune __________________________
Residenza: Provincia __________________ Comune ___________________________________________
                   Via/Piazza ______________________________________ N. _______ C.A.P. _____________
D I C H I A R A :
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445).

Data ________________________		
                             	                                                               ___________________________________
								          FIRMA DEL DICHIARANTE	

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _____________________
____________________________________________

Data ___________     __________________________
                                    IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________ n. ________________
rilasciato da _______________________________ ___________________ in data ________________

Data __________    _________________________
		      FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

Cognome _________________________________ Nome ______________________________________
C.F.   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza ___________________________________________
Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia _______ Comune __________________________
Residenza: Provincia __________________ Comune __________________________________________
                   Via/Piazza _____________________________________ N. _______ C.A.P. _____________
D I C H I A R A :
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445).

Data ________________________		
                             	                                                             ____________________________________
								         FIRMA DEL DICHIARANTE	

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _____________________
____________________________________________

Data ___________     __________________________
                                    IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________ n. ________________
rilasciato da _______________________________ ___________________ in data ________________

Data __________    _________________________
		      FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ

Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445.
La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. 
Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.
Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI

I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)

Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1.	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità:______________________________________.
2.	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: __________________________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
3.	Il conferimento dei dati è facoltativo/obbligatorio ______________________________________________
(se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza/potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto/la mancata prosecuzione del rapporto.
4.	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione
o
i dati potranno essere / saranno comunicati a: _________________________________________________
o diffusi presso: ________________________________________________________________________;
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                                                                             (Indicare la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare).
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8. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.