Applicare marca da bollo da E. 14,62:
in mancanza si procederà, senza ulteriore avviso, 
ai sensi degli artt: 19 e 31 del  DPR n. 642/72, dandone comunicazione al competente Ufficio Locale delle Entrate che provvederà alla regolarizzazione 
ed applicazione della relativa sanzione

AL COMUNE DI SANT’AGNELLO
                                                                     Ufficio/Settore _______________________________
                                                                                                 _______________________________

OGGETTO: 	Richiesta autorizzazione per spettacolo pirotecnico da effettuarsi in data ______________ in occasione __________________________________________________________________

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato il _____________ a ___________________________ residente a ______________________________
in Via/Piazza _________________________________________ n. _____ telefono ____________________
cellulare ______________________ e-mail ____________________________________________________
codice fiscale ________________________________ P.IVA ______________________________________
quale titolare/legale rappresentante della ditta __________________________________________________
con sede legale in _______________________________ Via/Piazza ________________________ n. _____
C H I E D E
Il rilascio della autorizzazione prevista dall’art. 57 del R.D. 18/06/1931, n. 773, per l’accensione di:
“FUOCHI D’ARTIFICIO”
q  Fuochi a terra                   q  Fuochi aerei
per complessivi Kg. __________ da effettuarsi in codesto Comune, località __________________________ il giorno _______________________ dalle ore ____________ alle ore ____________ in occasione della (sagra, festa, ricorrenza religiosa, ecc.) ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
D I C H I A R A
a) 	di essere in possesso del certificato di idoneità previsto dall’art. 101 del R.D. 06/05/1940, n. 635, per accensione di fuochi artificiali, in corso di validità, rilasciato dalla Prefettura di _____________________ n. __________ in data ____________________;
b) 	di essere in possesso della licenza di cui all’art. 47 del TULPS n. 773/31, per deposito e vendita di fuochi artificiali di ______ categoria, in corso di validità, rilasciata dalla Prefettura di _____________________ n. _______ in data ______________ (se ricorre il caso);
c) 	di avere stipulato la polizza assicurativa n. ________________ con la Compagnia ___________________ valida fino al _________________, per eventuali danni a persone o cose derivanti dalla esecuzione delle manifestazioni pirotecniche;
d) 	di avere la disponibilità dei terreni o delle aree demaniali nelle quali vengono effettuati gli spettacoli pirotecnici;
e) 	che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 (Antimafia) e di non essere a conoscenza di tali divieti nei confronti dei propri conviventi;
f) 	che inoltre le suddette cause di divieto, di decadenza o di sospensione, non sussistono nei confronti della Società, nonché dei relativi rappresentanti, amministratori o soci con potere di rappresentanza (in caso di società);
g) 	di non aver riportato condanne penali né di essere in stato di fallimento, né in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l’esercizio dell’attività (artt. 11 e 92 del TULPS n. 773/31);
h) 	di essere a perfetta conoscenza di quanto previsto in materia di fuochi d’artificio, dal TULPS n. 773/31, dal relativo regolamento di attuazione di cui al R.D. n. 635/1940 e dalla Circolare del Ministero dell’Interno n. 559/C.25055.XV.A.MASS in data 11/01/2001 recante “Disposizioni in ordine alla sicurezza e alla tutela dell’incolumità pubblica in occasione dell’accensione dei fuochi artificiali autorizzata ai sensi dell’art. 57 T.U.L.P.S.”;
i) 	che gli artifici saranno in perfetto stato al momento dell’accensione;
l) 	che la tipologia dei fuochi artificiali è adeguata alle caratteristiche del sito di lancio;
m)	che il richiedente nell’allestimento e nell’esecuzione dello spettacolo pirotecnico verrà coadiuvato da propri addetti in possesso della capacità tecnica di cui all’art. 101 del Regolamento del T.U., e precisamente:
	1)  Sig. ________________________________ nato il __________ a ____________________________
	2)  Sig. ________________________________ nato il __________ a ____________________________
n) 	di essere pienamente consapevole delle pene stabilite dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale in caso di false attestazioni o dichiarazioni mendaci;
o) 	che relativamente al trasporto dei fuochi d’artificio dal luogo di produzione/deposito a quello di accensione, esiste l’autorizzazione della Prefettura di _________________________________________ con prot. n. _________ del ________________che si allega in copia (se ricorre il caso).

SANT’AGNELLO , lì _____________________
                                                                                                               ________________________________
								         Firma del richiedente
                                                                                           
A L L E G A T I
1) 	copia fotostatica di un documento di identità qualora la sottoscrizione non venga apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza;
2) 	copia polizza assicurazione R.C. per eventuali danni a persone e/o cose;
3) 	copia licenza ex art. 47 TULPS per deposito e vendita di fuochi artificiali (se ricorre il caso);
4) 	copia dell’autorizzazione prefettizia al trasporto di fuochi artificiali. Ai sensi dell’art. 97 del Regolamento di attuazione del T.U., la suddetta autorizzazione non necessita in caso di trasporto di materiali pirotecnici in quantità complessiva inferiore a Kg. 25 di peso lordo, escluso l’imballaggio;
5) 	planimetria, in opportuna scala, del sito destinato all’effettuazione dello spettacolo pirotecnico, con evidenziati: la posizione dei fuochi, le distanze rispetto ai punti di posa dei fuochi stessi, il luogo di sosta dei mezzi adibiti al trasporto del materiale pirotecnico durante le fasi di allestimento, le zone di delimitazione all’accesso veicolare e pedonale, la dislocazione dei mezzi di prevenzione incendi, le strade di accesso per i mezzi di soccorso;
6) 	relazione descrittiva dei materiali esplodenti;
7) 	dichiarazione attestante la disponibilità d’uso delle aree destinate all’effettuazione dello spettacolo pirotecnico da parte del proprietario. Qualora lo spettacolo venga svolto su area pubblica o su area demaniale dovrà essere allegata copia della specifica autorizzazione rilasciata dal competente ufficio;
8) 	n. 1 marca da bollo da Euro 14,62 per il rilascio dell’autorizzazione;
9) 	altro (da specificare) ___________________________________________________________________.

Data _______________________
                                                                                                                ________________________________
								         Firma del richiedente
Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003, dichiara di  essere stato  informato che:
•	i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali;
•	le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
•	i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
•	ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003;
•	il titolare del trattamento dati del Comune di ________________________________________________ è ___________________________________________________________________________________ il responsabile del trattamento dati è _______________________________________________________